Se o hospital sabe quando será observado, ainda estamos auditando a realidade?
SÉRIE — ACREDITAÇÃO SOB PROVA - Artigo 2 de 4
Autor: Henrique Klein NetoAuditoria anunciada, autorrelato, subnotificação e o limite científico das evidências escolhidas pela própria organização
Existe uma frase repetida em muitos hospitais:
“A auditoria está chegando.”
A partir desse momento, alguma coisa muda.
Reuniões aumentam.
Documentos são revisados.
Treinamentos são retomados.
Pendências antigas recebem prioridade.
Lideranças percorrem unidades.
Indicadores ganham atenção.
Processos anteriormente tratados como rotina passam a ser tratados como urgência.
Nada disso prova fraude.
Nada disso significa que profissionais estejam falsificando evidências.
Significa algo muito mais simples e cientificamente conhecido:
o fato de uma organização saber que será observada pode modificar seu comportamento.
É por isso que a previsibilidade da avaliação não é apenas questão operacional.
É uma questão de validade.
5. Avaliação anunciada introduz um viés de preparação
Em documentação pública da metodologia ONA utilizada nos ciclos anteriores, a NO 04 previa agendamento da visita com pelo menos 15 dias de antecedência; uma Instituição Acreditadora Credenciada ainda descreve publicamente processo com esse prazo mínimo. A mesma norma já contemplava manutenção ordinária, extraordinária e gerenciamento de incidentes, o que significa que seria incorreto caracterizar o modelo ONA como simplesmente “uma visita e abandono posterior”. Instituto Educque
A crítica é outra:
qual é o efeito metodológico de uma organização conhecer antecipadamente a janela em que será intensamente observada?
Há uma evidência provocadora.
Um estudo publicado no JAMA Internal Medicine analisou 1.984 avaliações não anunciadas da Joint Commission nos Estados Unidos. Pacientes internados durante a semana da avaliação apresentaram mortalidade ajustada em 30 dias discretamente menor do que aqueles internados nas semanas adjacentes, com diferença mais pronunciada em grandes hospitais de ensino. Como estudo observacional, não demonstra causalidade. Mas os autores discutem justamente a hipótese de maior vigilância e mudanças de comportamento durante a presença dos avaliadores. JAMA Network
A implicação é importante.
Mesmo quando ninguém sabe previamente a data, a presença dos avaliadores pode modificar a operação.
Portanto, quanto maior a previsibilidade anterior, maior deveria ser nossa preocupação com o risco de observar performance condicionada pela avaliação.
A Joint Commission enfrenta parte desse problema fazendo, em regra, avaliações hospitalares não anunciadas. Além disso, utiliza tracer methodology para acompanhar pacientes reais através dos processos assistenciais. Joint Commission
A lógica não precisa ser importada integralmente.
Mas merece ser estudada.
6. É cientificamente frágil esperar que uma organização identifique e registre integralmente suas próprias falhas
Hospitais precisam de sistemas internos de notificação.
Eles são essenciais.
Mas sistema de notificação e instrumento de mensuração da incidência real de problemas são coisas diferentes.
A OMS afirma expressamente que sistemas de notificação possuem limitações e que a subnotificação ocorre na saúde. Seu valor principal está em aprendizagem e identificação de riscos, não na suposição de que todos os eventos existentes aparecerão espontaneamente no sistema. Organização Mundial da Saúde
Uma revisão sistemática de 2023 comparou sistemas rotineiros de notificação hospitalar com o Global Trigger Tool. Foram incluídos 14 estudos, 22.589 prontuários e 107 instituições. Apenas uma fração dos eventos adversos identificados por busca ativa aparecia nos sistemas de notificação. OUP Academic
É necessário rigor:
evento adverso não é sinônimo de não conformidade ONA.
Não devemos transportar diretamente percentuais de um fenômeno para o outro.
Mas a lição metodológica é inequívoca.
Existe diferença entre:
o que aconteceu;
o que foi percebido;
o que foi considerado notificável;
e o que efetivamente virou registro.
Portanto:
ausência de registro não equivale a evidência de ausência de problema.
E aqui aparece uma questão essencial para qualquer acreditação externa.
Se a avaliação conhece predominantemente as falhas que o próprio hospital conseguiu detectar e registrar, ela conhece uma representação da realidade.
Não necessariamente a realidade inteira.
7. Precisamos de uma hierarquia de evidências
Uma política institucional prova que existe uma política.
Uma lista de presença prova que determinadas pessoas foram registradas em um treinamento.
Uma fotografia prova que determinada situação existiu naquele momento.
Um checklist prova que determinado checklist foi preenchido.
Nenhuma dessas evidências é inútil.
Mas elas possuem poder probatório diferente.
Quando a pergunta muda de:
“Existe um procedimento?”
para:
“Este procedimento está sendo executado sistematicamente?”
a natureza da evidência também precisa mudar.
Para processos digitalmente mensuráveis, evidências operacionais deveriam ganhar crescente protagonismo:
volume esperado;
volume executado;
denominadores;
cobertura;
prazo;
atrasos;
exceções;
não conformidades;
reincidência;
estabilidade;
distribuição entre turnos;
histórico temporal.
É a diferença entre demonstrar a existência de uma regra e demonstrar o comportamento de um sistema.
8. Tracers são poderosos para encontrar problemas; dados longitudinais são necessários para estimar consistência
A tracer methodology é uma evolução importante justamente porque abandona a análise exclusivamente documental e acompanha pacientes, processos e interfaces reais.
A Joint Commission define individual tracers como acompanhamento da experiência real de pacientes selecionados e system tracers como avaliação de sistemas e suas integrações. Joint Commission
A ONA também enfatiza hoje rastreamento, técnicas de avaliação, entrevistas, coleta e análise de evidências na formação de seus avaliadores. ONA
Mas existe uma distinção estatística importante.
Um tracer é excelente para detectar uma falha sistêmica.
A ausência de uma falha em poucas trajetórias não necessariamente estima sua prevalência em milhares de jornadas.
É por isso que proponho complementar tracers com amostragem retrospectiva aleatória e bases longitudinais.
O avaliador chega em outubro.
Não solicita apenas setembro.
Sorteia fevereiro.
Depois maio.
Depois uma madrugada de julho.
Seleciona pacientes que ninguém preparou.
Ambientes que ninguém escolheu.
Turnos diferentes.
Períodos de alta ocupação.
Evidências produzidas meses antes de alguém saber qual período seria inspecionado.
Essa abordagem modifica radicalmente o incentivo.
A estratégia mais eficiente para o hospital deixa de ser:
“ficar pronto para a auditoria.”
Passa a ser:
“permanecer pronto.”
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Autor: Henrique Klein — CEO e Fundador da Elroi Tecnologia Hospitalar, Fundador e Diretor de Inovação da Biont Biotecnologia, além de Inventor e Pesquisador Independente em Tecnologias para a Saúde. Todos os direitos reservados.
